Mất thị lực cấp tính

Mất thị lực thường được coi là cấp tính nếu nó tiến triển trong vòng vài phút đến vài ngày. Mất thị lực có thể ảnh hưởng đến một hoặc cả hai mắt và tất cả hoặc một phần của thị trường. Bệnh nhân có khuyết thị trường nhỏ (ví dụ, gây ra bởi bong võng mạc nhỏ) có thể mô tả triệu chứng của họ là nhìn mờ.

Sinh lý bệnh

Mất thị lực cấp tính có 3 nguyên nhân chung:

  • Đục môi trường quang học (ví dụ giác mạc, dịch kính)
  • Các bất thường võng mạc
  • Những bất thường ảnh hưởng đến thần kinh thị giác hoặc đường dẫn truyền thị giác

Nguyên nhân

Nguyên nhân phổ biến nhất gây mất thị lực cấp tính là

  • Tắc mạch võng mạc (động mạch trung tâm võng mạc,tĩnh mạch trung tâm võng mạc)
  • Thiếu máu đầu thị thần kinh (thường ở bệnh nhân viêm động mạch thái dương)
  • Xuất huyết dịch kính (gây ra bởi bệnh võng mạc đái tháo đường hay chấn thương)
  • Chấn thương

Bên cạnh đó, mất nhận thức thị lực đột ngột (mù giả) có thể biểu hiện rất đột ngột. Ví dụ, một bệnh nhân có giảm thị lực kéo dài ở một mắt (có thể do đục thủy tinh thể) đột nhiên phát hiện giảm thị lực ở mắt bị ảnh hưởng khi che mắt không bị ảnh hưởng.

Có hoặc không có đau mắt giúp phân loại mất thị lực (xem Bảng: Một số nguyên nhân gây mất thị lực cấp tính).

Hầu hết các nguyên nhân gây mất thị lực có thể chỉ ảnh hưởng tới một phần của mắt và gây khuyết thị trường (ví dụ, tắc mạch nhánh của động mạch hoặc tĩnh mạch võng mạc, bong võng mạc).

Những nguyên nhân ít gây ra mất thị lực cấp tính bao gồm

  • Viêm màng bồ đào trước (bệnh thường gặp, nhưng thường gây đau đủ nhiều để khiến bệnh nhân phải đi khám trước khi thị lực bị mất)
  • Hoại tử võng mạc ác tính
  • Một số loại thuốc (ví dụ, methanol, salicylat, alkaloid ergot, quinine)

Một số nguyên nhân gây mất thị lực cấp tính

Nguyên nhânNhững phát hiện gợi ýTiếp cận chẩn đoán
Mù thoáng quaMù một mắt kéo dài vài phút đến vài giờ (điển hình là < 5 phút khi do bệnh mạch não)Cân nhắc
Siêu âm động mạch cảnh
Siêu âm tim
MRI (Chụp cộng hưởng từ) hoặc CT (Chụp cắt lớp vi tính)
Điện tim
Theo dõi sát nhịp tim
Thiếu máu đầu thị thần kinh (thường ở bệnh nhân viêm động mạch tế bào khổng lồ)Đôi khi đau đầu, cứng hàm hoặc cứng lưỡi, sưng đau vùng thái dương, phù bạc màu gại thị với xuất huyết xung quanh, tắc động mạch trung tâm võng mạc hoặc nhánh động mạch.
Đôi khi đau cứng ở gốc cơ (do đau đa cơ dạng thấp)
ESR (máu lắng), protein phản ứng C (CRP), số tiểu cầu (PLT)
Sinh thiết động mạch thái dương
Mất thị lực cơ năng (không phổ biến)Phản xạ đồng tử bình thường, rung giật nhãn cầu phản ứng với vật chuyển động, không có tổn thương thực thể trên khám lâm sàng.
Thường không có khả năng viết tên hay chạm hai bàn tay đang duỗi vào nhau.
Đôi khi các mức độ mất thị lực trầm trọng khác nhau lại có mức ảnh hưởng như nhau.
Đánh giá lâm sàng
Nếu nghi ngờ chẩn đoán cần đánh giá về lâm sàng và làm điện chẩm.
Xuất huyết hoàng điểm do tân mạch trong thoái hóa hoàng điểm tuổi giàMáu trong võng mạc hoặc dưới võng mạc nằm trong và xung quanh hoàng điểmĐánh giá lâm sàng
Thiếu máu đầu thị thần kinh không do viêm mạchPhù gai và xuất huyết
Đôi khi mất thị trường phía dưới và trung tâm
Các yếu tố nguy cơ (ví dụ:, đái tháo đường, tăng huyết áp, hạ huyết áp)
máu lắng (ESR), protein phản ứng C (CRP), và số tiểu cầu (PLT)
Cân nhắc sinh thiết động mạch thái dương để loại trừ viêm động mạch tế bào khổng lồ
Đau nửa đầu có biểu hiện ở mắtÁm điểm do đau nửa đầu (visual migrane), dạng moisaic, hoặc mất thị lực hoàn toàn kéo dài thường là 10-60 phút và thường là đau đầu
Thông thường ở bệnh nhân trẻ
Đánh giá lâm sàng
Tắc động mạch võng mạcSự xuất hiện gần như ngay tức khắc, võng mạc nhạt màu, hoàng điểm anh đào, đôi khi là mảng xơ vữa Hollenhorst (ở vị trí tắc nghẽn động mạch)
Các yếu tố nguy cơ của bệnh mạch máu
ESR, CRP, và số lượng tiểu cầu để loại trừ các tế bào động mạch khổng lồ
Siêu âm động mạch cảnh
Siêu âm tim
Cân nhắc MRI hoặc CT
ECG
Theo dõi sát nhịp tim
Bong võng mạcSự nhiều lên của ruồi bay, chớp sáng hoặc cả hai
Khuyết thị trường, nếp gấp võng mạc
Các yếu tố nguy cơ (ví dụ như chấn thương, phẫu thuật mắt, cận thị nặng, ở nam giới, tuổi cao)
Đánh giá lâm sàng
Tắc nghẽn tĩnh mạch võng mạcThường xuyên, nhiều lần, xuất huyết võng mạc lan rộng
Yếu tố nguy cơ (ví dụ, tiểu đường, tăng huyết áp, hội chứng tăng độ nhớt máu thiếu máu hồng cầu hình liềm)
Đánh giá lâm sàng
Thiếu máu não thoáng qua hoặc là đột quỵCác khuyết thị trường đối xứng hai bên (đồng danh), không ảnh hưởng đến thị lực ở các phần nguyên vẹn của thị trường (tổn thương thùy chẩm hai bên là ngoại lệ và không phổ biến nhưng có thể xảy ra do tắc động mạch sống nền)
Các yếu tố nguy cơ cho xơ vữa động mạch
Siêu âm động mạch cảnh
Siêu âm tim
Xem xét MRI hoặc CT
ECG
Theo dõi sát nhịp tim
Xuất huyết dịch kínhRuồi bay hoặc mạng nhện trong tầm nhìn
Yếu tố nguy cơ (ví dụ, đái tháo đường, rách võng mạc, thiếu máu hồng cầu lưỡi liềm, chấn thương)
Siêu âm mắt có thể đánh giá võng mạc
Mất thị lực cấp tính không đau
Nguyên nhânNhững phát hiện gợi ýTiếp cận chẩn đoán
Glôcôm góc đóng cấp tínhNhìn thấy quầng màu, buồn nôn, nhức đầu, sợ ánh sáng, cương tụ kết mạc, phù giác giác mạc, tiền phòng nông, áp lực nội nhãn thường > 40Đánh giá ngay về mắt
Soi góc
Loét giác mạcỔ loét có thể quan sát được bằng nhuộm fluorescein, khám sinh hiển vi, hoặc cả hai
Các yếu tố nguy cơ (ví dụ, chấn thương, đeo kính tiếp xúc)
Khám mắt
Viêm mủ nội nhãnRuồi bay, cương tụ kết mạc, đồng tử kém hồng, mủ tiền phòng, hoặc kết hợp
Yếu tố nguy cơ (nhiễm trùng sau phẫu thuật mắt, chấn thương vỡ nhãn cầu,dị vật nội nhãn [ví dụ, sau khi đóng kim loại vào kim loại], nhiễm nấm huyết hoặc nhiễm trùng huyết)
Tiếp cận chẩn đoán dựa vào nuôi cấy dịch tiền phòng và bệnh phẩm dịch kính
Viêm dây thần kinh thị giác (thường đau nhưng không phải luôn luôn)Đau nhẹ khi di động nhãn cầu, tổn thương phản xạ đồng tử hướng tâm (xảy ra sớm)
Các khuyết thị trường, điển hình là trung tâm
Kết quả sắc giác
Đôi khi phù gai thị
MRI cản quang bằng Gadolinium để chẩn đoán xơ cứng rải rác và các bệnh liên quan
Mất thị lực cấp tính kèm đau mắt

Đánh giá

Tiền sử

Bệnh sử nên mô tả tính chất của mất thị lực về thời gian khởi phát, kéo dài, tiến triển và vị trí (một hay hai mắt và liệu có liên quan đến toàn bộ thị trường hay chỉ một phần khu trú). Các triệu chứng thị giác quan trọng bao gồm ruồi bay, chớp sáng, thấy quầng màu, rối loạn sắc giác, và nhìn thấy vẩn đục hình răng cưa hoặc men rạn. Bệnh nhân nên được hỏi về đau mắt, đau liên tục hay chỉ xuất hiện khi di động nhãn cầu.

Khám toàn thân nên tìm các triệu chứng ngoài nhãn cầu của các nguyên nhân có thể, bao gồm cứng hàm hoặc lưỡi, đau đầu thái dương, đau gốc cơ, và cứng vùng da thái dương (viêm động mạch tế bào khổng lồ) và đau đầu (đau nửa đầu có biểu hiện ở mắt).

Tiền sử y khoa nên tìm kiếm các yếu tố nguy cơ được biết đến với bệnh mắt (như sử dụng kính tiếp xúc, cận thị nặng, phẫu thuật mắt gần đây hoặc chấn thương), các yếu tố nguy cơ bệnh mạch máu (ví dụ, đái tháo đường, tăng huyết áp), và rối loạn huyết học (ví dụ, thiếu máu hồng cầu hình liềm hay các bệnh như macroglobulin huyết Waldenström hoặc đa u tủy có thể gây ra hội chứng tăng độ nhớt máu).

Tiền sử gia đình nên lưu ý ai bịđau đầu migraine.

Khám thực thể

Các dấu hiệu sinh tồn, bao gồm nhiệt độ, cần được đo.

Nếu chưa chắc chắn về chẩn đoán thiếu máu não thoáng qua, cần khám thần kinh hoàn chỉnh. Sờ động mạch thái dương đánh giá tình trạng mạch đập, mức độ nhạy cảm hoặc mức độ khu trú của tổ chức phần mềm xung quanh. Tuy nhiên, chủ yếu tập trung vào khám mắt.

Khám mắt gồm:

  • Đánh giá thị lực
  • Che từng mắt đánh giá thị trường chu biên
  • Thị trường trung tâm được đánh giá bởi lưới Amsler.
  • Phản xạ đồng tử trực tiếp và liên ứng được đánh giá bởi test đảo đèn.
  • Đánh giá vận nhãn.
  • Kiểm tra sắc giác bằng đĩa màu.
  • Mí mắt, củng mạc, và kết mạc được khám bằng sinh hiển vi nếu có thể.
  • Giác mạc được kiểm tra với bằng nhuộm fluorescein.
  • Tiền phòng được thăm khám để phát hiện tyndall ở những bệnh nhân có cương tụ kết mạc và đau mắt.
  • Đục thủy tinh thể được đánh giá bằng máy soi đáy mắt trực tiếp, sinh hiển vi hoặc cả hai.
  • Đo nhãn áp
  • Soi đáy mắt được thực hiện tốt nhất sau khi đã nhỏ giãn bằng một giọt giao cảm (ví dụ, 2,5% phenylephrine), cycloplegic (ví dụ, 1% cyclopentolate hoặc 1% tropicamide), hoặc cả hai; đồng tử giãn gần như hoàn toàn sau khoảng 20 phút. Kiểm tra toàn bộ đáy mắt, bao gồm võng mạc, hoàng điểm, mạch máu, đĩa thị và bờ của nó.
  • Nếu phản xạ đồng tử bình thường và nghi ngờ bệnh nhân vờ mất thị lực thì cần kiểm tra rung giật giãn cầu quang động. Nếu không có trống quang, gương có thể được giữ gần mắt bệnh nhân và di chuyển từ từ. Nếu bệnh nhân có thể nhìn thấy, mắt thường theo dõi chuyển động của gương (được coi là tương đương với rung giật nhãn cầu quang động).

Các triệu chứng báo động

Mất thị lực cấp tính là một cấp cứu; hầu hết các nguyên nhân đều nghiêm trọng.

Giải thích các triệu chứng

Chẩn đoán mất thị lực cấp tính có thể bắt đầu một cách có hệ thống. Các hình thái cụ thể của khuyết thị trường giúp gợi ý nguyên nhân. Các triệu chứng lâm sàng khác cũng giúp gợi ý nguyên nhân gây mất thị lực cấp tính:

  • Đồng tử kém hồng trong khi soi đáy mắt gợi ý đục môi trường quang học (do loét giác mạc, xuất huyết dịch kính hoặc viêm mủ nội nhãn nặng)
  • Các bệnh lý võng mạc đủ trầm trọng để gây mất thị lực cấp tính có thể phát hiện trong quá trình soi đáy mắt, đặc biệt nếu đồng tử giãn. Bong võng mạc có thể cho thấy nếp gấp võng mạc; tắc tĩnh mạch võng mạc có thể cho thấy xuất huyết võng mạc đáng kể; và tắc động mạch võng mạc có thể cho thấy võng mạc nhạt màu với hoàng điểm anh đào.
  • Tổn thương phản xạ đồng tử hướng tâm (mất phản xạ trực tiếp nhưng còn phản xạ liên ứng) trong khi không có các triệu chứng khác (trừ khi đôi lúc phát hiện được bất thường đĩa thị) gợi ý bệnh lý của thị thần kinh hoặc võng mạc (tức là đường dẫn truyền thị giác trước giao thoa).

Ngoài ra, các dữ kiện sau đây có thể hỗ trợ:

  • Các triệu chứng một mắt cho thấy tổn thương trước giao thoa.
  • Các khuyết thị trường đồng danh cho thấy tổn thương sau giao thoa.
  • Đau mắt liên tục cho thấy tổn thương giác mạc (loét hoặc trợt), viêm màng bồ đào trước hoặc tăng nhãn áp, trong khi đau mắt khi di động nhãn cầu gợi ý viêm dây thần kinh thị giác.
  • Đau đầu thái dương cho thấy viêm động mạch tế bào khổng lồ hoặc đau nửa đầu

Khám nghiệm

ESR, CRP và PLT được chỉ định cho tất cả các bệnh nhân có các triệu chứng (ví dụ: đau đầu thái dương, cứng hàm, đau gốc cơ, cứng) hoặc các dấu hiệu (ví dụ: tăng nhạy cảm hoặc cứng vùng da quanh động mạch thái dương, võng mạc nhạt màu, phù gai) gợi ý thiếu máu thị thần kinh hoặc thiếu máu võng mạc để loại trừ viêm động mạch tế bào khổng lồ.

Các xét nghiệm khác được liệt kê trong Một số nguyên nhân gây mất thị lực cấp tính. Sau đây là những điểm quan trọng:

Siêu âm được thực hiện để đánh giá võng mạc nếu không quan sát được võng mạc trên soi đáy mắt gián tiếp khi đồng tử giãn.
Chụp MRI tăng cường với Gadolinium được thực hiện trên những bệnh nhân bị đau khi di động nhãn cầu hoặc tổn thương phản xạ đồng tử hướng tâm, đặc biệt là khi có phù gai trên soi đáy mắt, để chẩn đoán xơ cứng rải rác.

Điều trị

Điều trị các bệnh lý đã xác định nguyên nhân Nên bắt đầu điều trị ngay lập tức nếu có thể giải quyết được nguyên nhân. Trong nhiều trường hợp (ví dụ bệnh lý mạch máu), điều trị sẽ không giải quyết được mắt bị ảnh hưởng nhưng có thể làm giảm nguy của các đợt bệnh tương tự ở mắt còn lại hoặc biến chứng của cùng đợt bệnh đó (ví dụ đột quỵ do nhồi máu).

Những điểm chính trong bài viết

  • Chẩn đoán và điều trị nên tiến hành càng nhanh càng tốt.
  • Mất thị giác một mắt cấp tính với tổn thương phản xạ đồng tử hướng tâm cho thấy tổn thương của mắt hoặc thần kinh thị giác trước giao thoa.
  • Tổn thương thị thần kinh, đặc biệt là thiếu máu được cân nhắc ở những bệnh nhân mất thị lực một mắt đột ngột hoặc có tổn thương phản xạ đồng tử hướng tâm và ở những trường hợp có hoặc không có bệnh lý thị thần kinh trên soi đáy mắt nhưng có các bất thường khác trên khám lâm sàng.
  • Loét giác mạc, glôcôm góc đóng cấp tính, viêm mủ nội nhãn, hoặc viêm màng bồ đào trước nặng cần được loại trừ ở những bệnh nhân bị mất thị lực một mắt cấp tính, đau mắt, và cương tụ kết mạc.
0 0 đánh giá
Article Rating
Nhận thông báo qua Email
Nhận thông báo cho
guest
0 Comments
Phản hồi nội tuyến
Xem tất cả các bình luận